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Código Postal
Fecha de nacimiento:
(Obligatorio)
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Teléfono móvil:
(Obligatorio)
Género
Hombre
Mujer
Escuela / Nombre del empleador:
Grado / Puesto:
Intereses/Deportes:
Responsable principal
¿El Responsable Principal es el mismo que el anterior?
(Obligatorio)
Sí
No
Nombre del responsable principal:
(Obligatorio)
FECHA DE NACIMIENTO:
(Obligatorio)
MM barra DD barra AAAA
Relación con el paciente:
Madre
Padre
Padrastro/madrastra
Auto
Otros
Si es otro, especifícalo:
Dirección
Dirección
Ciudad
Alabama
Alaska
Samoa Americana
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
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Iowa
Kansas
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Massachusetts
Michigan
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Oklahoma
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Provincia
Código Postal
Empleador/Dirección:
(Obligatorio)
Célula de la Parte Primaria:
(Obligatorio)
Número principal de la Seguridad Social:
(Obligatorio)
Dirección de correo electrónico principal:
(Obligatorio)
Responsable secundario
¿Hay otra Parte Responsable?
(Obligatorio)
Sí
No
Nombre del responsable secundario:
(Obligatorio)
FECHA DE NACIMIENTO:
(Obligatorio)
MM barra DD barra AAAA
Relación con el paciente:
Madre
Padre
Padrastro/madrastra
Auto
Otros
Si es otro, especifícalo:
Dirección
Dirección
Ciudad
Alabama
Alaska
Samoa Americana
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
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Georgia
Guam
Hawaii
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Empleador/Dirección:
Célula de la Parte Secundaria:
(Obligatorio)
Número de la Seguridad Social:
(Obligatorio)
Dirección de correo electrónico de la parte secundaria:
(Obligatorio)
¿Cómo nos conociste?
(Obligatorio)
Dentista
Paciente
Relativa
Conocido
Otros
Si es otro, especifícalo:
Dentista actual:
Motivo de la consulta:
(Obligatorio)
Comprueba si el paciente tiene antecedentes de lo siguiente:
TDA/TDAH
VIH/SIDA
Alergias
Anemia
Artritis, Reumatismo
Autismo
Asma
Autoinmune
Trastornos óseos
Bulimia
Cáncer
Parálisis cerebral
Dolores torácicos
Dolor de cuello crónico
Chasquido de mandíbula
Herpes Labial/Herpes
Diabetes
Uso de pastillas para adelgazar
Síndrome de Down
Alergias a medicamentos
Problemas endocrinos
Trastornos emocionales
Epilepsia
Desmayos, mareos
Glaucoma
Dolores de cabeza
Cardiopatía
Hepatitis
Hipertensión arterial
Problemas inmunitarios
Problemas renales
Alergia al látex
Tensión arterial baja
Respiración bucal
Trastornos musculares
Trastornos nerviosos
Trasplante de órganos
Masticación dolorosa
Problemas periodontales
Neumonía
Embarazada
Hemorragia prolongada
Fiebre reumática
Escoliosis
Convulsiones
Sicca
Fumar/Tabaco
Problemas de habla
Problemas de ATM
Rechinar los dientes
Tuberculosis
Enfermedades Venéreas (ETS)
Sinusitis
Prótesis articulares
Medicamentos óseos
¿Alguna enfermedad, problema o alergia no mencionados anteriormente?
¿Medicamentos actuales?
Mujeres: ¿Has empezado a menstruar?
¿A qué edad?
¿Te han extraído las muelas del juicio?
¿Alguna lesión en la cara, boca o dientes?
¿El paciente respira normalmente por la boca mientras está despierto o dormido?
¿Sangran las encías al cepillarse o utilizar el hilo dental?
¿Cuándo fue tu última limpieza y revisión dental?
¿Algún trabajo dental pendiente?
¿Te has sometido anteriormente a un tratamiento de ortodoncia?
¿Faltan o sobran dientes?
¿Te han extirpado las amígdalas y las adenoides?
¿Algún hábito oral como chuparse el dedo o morderse las uñas?
Nombres y edades de hermanos y hermanas:
Información sobre el seguro
(Rellénalo completamente para que podamos tramitar correctamente tu seguro)
Seguro principal de ortodoncia:
Teléfono del Seguro:
Número de identificación de socio:
Número de grupo:
Nombre del titular de la póliza:
Relación:
Madre
Padre
Padrastro/madrastra
Auto
Otros
Si es otro, especifícalo:
Fecha de nacimiento del titular de la póliza:
MM barra DD barra AAAA
Seguro secundario de ortodoncia:
Teléfono del Seguro:
Número de identificación de socio:
Número de grupo:
Nombre del titular de la póliza:
Relación
Madre
Padre
Padrastro/madrastra
Auto
Otros
Si es otro, especifícalo:
Fecha de nacimiento del titular de la póliza:
MM barra DD barra AAAA
Firma
Relación con el paciente:
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
Fecha:
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